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关于调整全县城镇职工基本保险有关政策的意见

(发稿人:泗洪县人社局  信息日期:2013/6/5  正式发布时间:2012/10/30)
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1、分类:社会保险
2、名称:关于调整全县城镇职工基本保险有关政策的意见
3、文号:洪政办发〔2010〕115号
4、内容:
根据《市政府办公室关于印发统一全市职工医疗保险有关政策的意见的通知》(宿政办发〔2010〕121号)精神,结合我县实际,对《泗洪县城镇职工基本医疗保险暂行规定》(洪政发〔2010〕55号)提出如下调整意见:
一、参保范围与对象
本县行政区域内的各类用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工(以下简称参保人员)等,都应当依法参加职工医疗保险。困难企业职工,经批准可以先参加城镇居民医疗保险,生产经营恢复正常后。转入职工医疗保险。
二、基金筹集和管理
(一)建立医疗保险基金
医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病医疗救助基金和公务员医疗补助基金。基本医疗保险基金分为基本医疗保险个人账户基金和统筹基金。
(二)缴费基数和比例
1.职工基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同缴纳。用人单位按照职工工资总额的7%缴纳,参保人员按本人工资的2%缴纳,由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。
参保单位退休人员占单位在职职工人数20%以上的,其超出部分应追加缴纳医疗保险费,按单位在职职工应缴纳的基本医疗保险费乘以超出的比例计算。
2.大病医疗救助基金由用人单位和参保人员共同缴纳。用人单位为参保人员每人每月缴纳5元,参保人员个人每月缴纳5元。灵活就业人员大病医疗救助基金按每年120元的标准由个人年初一次性缴纳。
3.国家公务员及执行公务员工资待遇的相关人员,按规定享-受公务员医疗补助。公务员医疗补助基金按照用人单位上年度享受公务员医疗补助人员的工资总额的3%缴纳,由财政列入年度预算。
(三)参保缴费管理
1.用人单位或参保人员拖欠医疗保险费3个月的,停止享受医疗保险待遇。拖欠医疗保险费期间所发生的医疗费用由用人单位或个人承担。
2.用人单位分立、合并、撤销、兼并、转让、租赁、承包时,接收或继续经营者必须为职工连续缴纳医疗保险费,未连续缴费的,职工医疗费用由用人单位承担。用人单位改制、破产时应按照国家有关规定,优先补足欠缴的社会保险费,为在职职工缴足当年的医疗保险费,为退休人员缴足15年的医疗保险费。
三、医疗保险待遇及支付标准
(一)个人账户划入标准
个人账户占本人工资的比例分别为:45周岁(不含45周岁)以下的3%,45周岁以上的4%,退休人员为本人养老金的5%,建国前老工人按6%划入。
(二)起付线标准
统筹基金支付住院医疗费的起付标准为一级医院200元,二级医院400元,三级医院600元。年度内多次住院的,每次住院起付标准降低100元,最低不低于200元。
(三)最高支付限额
当年统筹基金最高支付限额为4万元,大病医疗救助基金最高支付限额为12万元(最高支付限额为医疗保险基金实际支付金额)。对超出最高支付限额12万元以上的医疗费用,在省规定的用药和诊疗范围内,按30%实施二次报销。
(四)基金支付比例
符合基金支付范围的医疗费用,统筹基金支付比例为85%,大病医疗救助基金支付比例为90%。
退休人员个人负担比例在以上标准的基础上打折执行。工龄20年以下的为70%,工龄21年至30年的为60%,工龄31年以上的为50%。
外转省内专科医院按定点医疗机构结算办法执行;转省外非定点医疗机构,其符合基本医疗保险规定的住院费用,个人先自付10%,其余部分再按规定报销。
(五)公务员医疗补助
1.门诊费用补助。45周岁(不含45周岁)以下按160元/年、45周岁以上按240元/年、退休人员按260元/年的标准,每年年初由县医疗保险经办机构一次性划入个人账户。
2.住院医疗费用补助。符合基金支付范围的住院费用,按原规定标准结算后个人自付部分的30%补助。
四、门诊特定治疗、特定检查、特定慢性病种、特殊病种范围和支付标准
(一)门诊特定治疗
范围:1.心脏激光打孔、心脏射频消融、抗肿瘤细胞免疫疗法;2.体外震波碎石与高压氧治疗;3.单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术;4.省人力资源和社会保障部门规定的治疗项目和医用材料。
支付比例及限额:统筹基金支付80%,个人负担20%。单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术支付限额为2500元,其中白内障超声乳化手术费用限价1500元,人工晶体费用限价1000元。
患者住院前3天内发生的与本次住院治疗所患疾病相关的门诊检查或治疗费用,列入住院费用按规定比例结算。
(二)门诊特定检查
范围:1.应用X-射线计算机体层摄影装置(CT);2.心脏血管造影X线机(含数字减影设备);3.核磁共振成像装置(MRI);4.单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT);5.彩色多普勒仪;6.省人力资源和社会保障部门规定的治疗项目和医用材料。
支付比例:检查结果为阳性,个人负担50%,统筹基金支付50%;检查结果为阴性,个人负担80%,统筹基金支付20%。
(三)门诊特定慢性病种
范围:1.高血压(Ⅱ、Ⅲ期);2.糖尿病(Ⅰ、Ⅱ型);3.冠心病;4.脑梗死;5.慢性支气管炎合并肺气肿;6.活动性肺结核。
支付标准为:患有一种或一种以上的特定慢性病的参保人员一年门诊医疗费,报销标准封顶线为2500元,其中扣除全年个人账户及起付线400元后按90%报销,支付限额为1500元。
(四)门诊特殊病种
范围:1.恶性肿瘤;2.白血病(血友病);3.器官移植;4.尿毒症;5.帕金森氏综合症;6.系统性红斑狼疮;7.肾病综合症;8.慢性肾炎;9。精神分裂症;10。躁狂忧郁症;11.精神发育迟滞;12.肺心病;13.慢性肝炎(肝功能失代偿期);14.再生障碍性贫血。
支付比例及限额:肾病综合症、慢性肾炎、精神分裂症、躁狂忧郁症、精神发育迟滞、肺心病、慢性肝炎(肝功能失代偿期)、再生障碍性贫血患者门诊医疗费用,每人每年支付限额为10000元,个人负担20%,统筹基金支付80%;恶性肿瘤放化疗、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮患者门诊医疗费用,每人每年支付限额为30000元,个人负担15%,统筹基金支付85%;白血病(血友病)骨髓移植、器官移植术后患者进行抗排斥药物治疗和尿毒症的血液透析、腹膜透析费用,每人每年支付限额为50000元,个人负担10%,统筹基金支付90%。
五、家庭病床建立及支付标准
1、建床:因患恶性肿瘤晚期维持生命治疗、脑血管意外导致肢体瘫痪等符合住院条件且生活不能自理的参保人员,由本人申请,二级以上医院经主治医生出具证明,医疗保险经办机构批准,可建立家庭病床。
2、支付标准:按住院待遇执行。
六、加强医疗保险基金管理
基本医疗保险、大病医疗救助基金等各项医疗保险基金分开核算、统筹使用。当年基金结余率低于10%并出现支付风险时,县财政补足10%,并调整现行政策。人力资源和社会保障局要加强收支管理,强化基金管理责任,提高基金使用效率;财政、审计、监察部门要加强审计监督,确保此项惠民政策健康运行。
七、本意见自2010年10月1日起实施。
5、实施日期:2010年10月1日

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